我市工伤保险基金支付待遇结构性分析
工伤保险制度作为社会保险制度的一种组成部分,是为遭受工伤和职业病伤害的劳动者及其亲属提供保障的制度,工伤保险待遇是工伤保险制度的核心内容。根据2011年《工伤保险条例》,工伤保险基金支付范围主要包含治疗工伤的医疗费用和康复费用、伤残辅助器具所需费用、生活护理费、一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴、一次性医疗补助金等九方面费用。本文主要从工伤保险基金待遇支出的视角进行结构性分析,通过支出现状分析,深入剖析我市工伤保险基金待遇支付存在的问题与困难,进而提出相关完善举措。
一、基金支出现状分析
2018年度,我市工伤保险参保36.9万人,较上年同比增长3.13%。全年基金支付12592万元,较去年同期增幅达23.03%,享受待遇14426人次,主要为工伤医疗待遇、伤残待遇、因工死亡待遇。因工死亡42人,新增供养人员28人。截至目前,全市供养亲属累计273人,领取定期伤残津贴累计56人,领取生活护理费38人。
舟山市历年工伤保险基金支出情况表
单位:万元
年度 统筹区 | 2014年 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 |
市本级 | 4376 | 4634 | 4375 | 4912 | 6385 |
普陀区 | 3011 | 3033 | 3668 | 3382 | 3471 |
岱山县 | 850 | 1563 | 1823 | 1884 | 2507 |
嵊泗县 | 88 | 197 | 55 | 57 | 229 |
全市 | 8325 | 9427 | 9921 | 10235 | 12592 |
从上表可见,我市工伤保险基金支出呈逐年增加趋势。主要原因有以下几个方面:
一是工伤保险覆盖范围扩大和参保人员逐年增加。二是2011年新《工伤保险条例》和2018年《浙江省工伤保险条例》的实施,增加了工伤保险支付范围,大幅度提高了工伤保险待遇支付水平。三是工伤定点医疗机构管理体制不完善,引起工伤医疗费不合理支出。四是参保人员工伤维权意识不断加强,企业对工伤赔偿也日益重视。
2018年舟山市工伤保险基金支出类别情况表
项目 支出类别 | 人次 | 支出(万元) | 支出占比 |
工伤医疗待遇 | 8978 | 5515.50 | 43.80% |
伤残待遇 | 2259 | 3368.60 | 26.75% |
因工死亡待遇 | 3189 | 3576.90 | 28.41% |
其他 | —— | 131 | 1.04% |
合计 | 14426 | 12592 | 100% |
注:1.工伤医疗待遇含工伤医疗费、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助、统筹地区以外就医的交通费、食宿费。2.伤残待遇含一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费。3.因工死亡待遇含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属补助金。4.其他含劳动能力鉴定费。
分析上表数据,2018年我市工伤保险基金支出主要为工伤医疗待遇、伤残待遇和因工死亡待遇,三者合计占基金总支出的98.96%,但在工伤预防方面投入微乎其微,全市历年工伤事故呈总体增长趋势。
二、基金运行中存在的问题
(一)工伤医疗费存在不合理支出现象。工伤医疗费支出一直以来占工伤保险基金总支出的较大比例,部分医疗机构出现“以药养医”、“以检查养医”的不良现象。实际检查中发现,医疗机构采取降低入院标准、使用贵重药品和较多辅助性药品、增加检查项目等手段,造成康复理疗项目多、疗程长,大大增加了工伤保险基金的不合理支出。
(二)定期工伤保险待遇支付面临生存认证难题。目前,一级至四级工伤职工伤残津贴和供养亲属抚恤金按月支付,但供养亲属生存认证仅限于一年一次,造成一个年度内部分外地供养亲属存在生存情况掌握不及时问题,个别未能及时终止定期待遇。尤其针对外地供养亲属中的老年人,在其丧失待遇领取资格后,如未能及时终止其待遇发放,后续基金追回难度较大,将造成工伤保险基金的损失。
(三)基金监管力量有待进一步加强。受到机构改革影响,医保职能划转到医保局之后,原从事工伤保险工作人员的转隶与分离,加上一半稽核力量的转移,工伤保险经办管理面临前所未有的新挑战,对全方位加强工伤保险基金监管带来一定的困难和压力,不同程度上影响基金的健康可持续运行。
三、优化基金运行对策建议
(一)加快建立工伤保险医疗机构协议管理机制。积极探索工伤保险定点医疗机构协议管理,以工伤医疗费用实时联网刷卡为载体,以工伤保险医疗服务协议为抓手,采取日常监管、专项检查和病例抽查等方法,进一步规范工伤医疗、康复行为,确保工伤保险基金的合理使用。
(二)不断完善多渠道生存认证体系。在原每年一次生存认证工作的基础上,进一步拓宽认证渠道,推广智慧认证模式,全面推广人脸识别,积极探索指纹认证等新手段,确保工伤职工或供养亲属定期待遇应发尽发,有效避免工伤保险基金非正常流失。
(三)探索建立基金风险预警机制。强化内控稽核,借助大数据研判风险,提高社保数据和基金的非现场稽核能力和安全管理能力,实现全面风险管控。在工伤待遇申请时自动查验获取相关信息,有效杜绝了材料造假现象。在工伤待遇支付前反复核对身份信息及参保缴费信息,进一步提高经办的精准度。