我市工伤保险基金支付待遇结构性分析

    发布日期:2019-05-20    来源:社保局    访问次数:    字号:[ ]

我市工伤保险基金支付待遇结构性分析

  

工伤保险制度作为社会保险制度的一种组成部分,是为遭受工伤和职业病伤害的劳动者及其亲属提供保障的制度,工伤保险待遇是工伤保险制度的核心内容。根据2011年《工伤保险条例》,工伤保险基金支付范围主要包含治疗工伤的医疗费用和康复费用、伤残辅助器具所需费用、生活护理费、一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴、一次性医疗补助金等九方面费用。本文主要从工伤保险基金待遇支出的视角进行结构性分析,通过支出现状分析,深入剖析我市工伤保险基金待遇支付存在的问题与困难,进而提出相关完善举措。

一、基金支出现状分析

2018年度,我市工伤保险参保36.9万人,较上年同比增长3.13%。全年基金支付12592万元,较去年同期增幅达23.03%,享受待遇14426人次,主要为工伤医疗待遇、伤残待遇、因工死亡待遇。因工死亡42人,新增供养人员28人。截至目前,全市供养亲属累计273人,领取定期伤残津贴累计56人,领取生活护理费38人。

 

 

舟山市历年工伤保险基金支出情况表

     单位:万元

      年度

统筹区

2014

2015

2016

2017

2018

市本级

4376

4634

4375

4912

6385

普陀区

3011

3033

3668

3382

3471

岱山县

850

1563

1823

1884

2507

嵊泗县

88

197

55

57

229

全市

8325

9427

9921

10235

12592

 

从上表可见,我市工伤保险基金支出呈逐年增加趋势。主要原因有以下几个方面:

一是工伤保险覆盖范围扩大和参保人员逐年增加。二是2011年新《工伤保险条例》和2018年《浙江省工伤保险条例》的实施,增加了工伤保险支付范围,大幅度提高了工伤保险待遇支付水平。三是工伤定点医疗机构管理体制不完善,引起工伤医疗费不合理支出。四是参保人员工伤维权意识不断加强,企业对工伤赔偿也日益重视。

 

 

 

2018年舟山市工伤保险基金支出类别情况表

 

项目  

支出类别

人次

支出(万元)

支出占比

工伤医疗待遇

8978

5515.50

43.80%

伤残待遇

2259

3368.60

26.75%

因工死亡待遇

3189

3576.90

28.41%

其他

——

131

1.04%

合计

14426

12592

100%

注:1.工伤医疗待遇含工伤医疗费、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助、统筹地区以外就医的交通费、食宿费。2.伤残待遇含一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费。3.因工死亡待遇含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属补助金。4.其他含劳动能力鉴定费。  

 

分析上表数据,2018年我市工伤保险基金支出主要为工伤医疗待遇、伤残待遇和因工死亡待遇,三者合计占基金总支出的98.96%,但在工伤预防方面投入微乎其微,全市历年工伤事故呈总体增长趋势。

二、基金运行中存在的问题

(一)工伤医疗费存在不合理支出现象。工伤医疗费支出一直以来占工伤保险基金总支出的较大比例,部分医疗机构出现“以药养医”、“以检查养医”的不良现象。实际检查中发现,医疗机构采取降低入院标准、使用贵重药品和较多辅助性药品、增加检查项目等手段,造成康复理疗项目多、疗程长,大大增加了工伤保险基金的不合理支出。

(二)定期工伤保险待遇支付面临生存认证难题。目前,一级至四级工伤职工伤残津贴和供养亲属抚恤金按月支付,但供养亲属生存认证仅限于一年一次,造成一个年度内部分外地供养亲属存在生存情况掌握不及时问题,个别未能及时终止定期待遇。尤其针对外地供养亲属中的老年人,在其丧失待遇领取资格后,如未能及时终止其待遇发放,后续基金追回难度较大,将造成工伤保险基金的损失。

(三)基金监管力量有待进一步加强。受到机构改革影响,医保职能划转到医保局之后,原从事工伤保险工作人员的转隶与分离,加上一半稽核力量的转移,工伤保险经办管理面临前所未有的新挑战,对全方位加强工伤保险基金监管带来一定的困难和压力,不同程度上影响基金的健康可持续运行。

三、优化基金运行对策建议

(一)加快建立工伤保险医疗机构协议管理机制。积极探索工伤保险定点医疗机构协议管理,以工伤医疗费用实时联网刷卡为载体,以工伤保险医疗服务协议为抓手,采取日常监管、专项检查和病例抽查等方法,进一步规范工伤医疗、康复行为,确保工伤保险基金的合理使用。

(二)不断完善多渠道生存认证体系。在原每年一次生存认证工作的基础上,进一步拓宽认证渠道,推广智慧认证模式,全面推广人脸识别,积极探索指纹认证等新手段,确保工伤职工或供养亲属定期待遇应发尽发,有效避免工伤保险基金非正常流失。

(三)探索建立基金风险预警机制。强化内控稽核,借助大数据研判风险,提高社保数据和基金的非现场稽核能力和安全管理能力,实现全面风险管控。在工伤待遇申请时自动查验获取相关信息,有效杜绝了材料造假现象。在工伤待遇支付前反复核对身份信息及参保缴费信息,进一步提高经办的精准度。

 


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