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医保控费保驾基金安全成效明显

发布日期:2017-12-28 访问次数: 字号:[ ]


根据省卫计委、财政厅、人社厅、物价局四部门的通报,对2016年区域医疗费用同比增幅控制在7%以内的舟山市、温州市予以全省通报表扬。我市公立医院医疗收入增幅仅1.97%,为全省最低,其中每门急诊人次平均收费水平和出院者平均医药费用增幅分别为-1.45%和-3.91%,是全省唯一一个费用水平控制在负增长的地市。2014年以来,市社保局通过深入开展医保基金支出总额预算管理,医保基金支出增幅和均次医疗费用增速明显回落,“人技”双防有效控制了医疗费用的不合理增长,医保控费工作取得了明显成效。截至目前,全市共减少医保基金支出6255万元,支出增幅从2014年的12.3%下降到2016年的7.7%。

一、加强“源头”管理,医保费用控制更加合理

一是把牢“测算”关口。医保基金总额预算管理,根据年度医保基金收入预算,综合考虑全市医疗支出需求、物价水平等因素,结合上年度基金实际支出情况,合理测算当年度基金支出增速水平和预算总额。年度基金支出增幅严格控制在省定的10%左右,其中7%的增幅部分作为调剂金,用于医保政策调整及年度内新增协议定点医药机构的基金支付,3%的增幅部分用于市内医药机构年度支出合理增长。为进一步优化医疗资源配置和推进分级诊疗,县区级公立医院预控指标设置增长比例高于市级三级医院,基层卫生医疗机构不设预控指标。

二是优化“决算”模式。推进市内协议定点医药机构医疗保险基金预决算模式,实行医疗保险年度初预算、年度末决算。医保年度结束后,在综合考量医疗机构服务量的基础上,严格控制均次费用增速,同时对市内各诊所的决算按照类型进行细分,统计同级同类机构的均次费用,并结合医保医师的日均服务量等因素。多重举措下,医保基金支出绩效提高,各医疗机构从被动控费渐渐转向主动控费。2014至2016年,减少医保基金支出6255万元,其中职工医保基金两年度减少支出2878万元,城乡居民医保基金近三年度减少支出3377万元,全市医保基金支出增幅从2014年的12.3%下降到2016年的7.7%。2017年,预计全市医保基金预计收入196800万元,同比增幅12.5%,预算支出171505万元,同比增幅8.09%。

三是开展“试点”改革。今年4月,我市推进基层普通门诊按人头付费支付方式改革,选择基层社区居民签约率高的普陀区沈家门街道蚂蚁岛管理处为改革试点区域。通过对试点区域责任医生签约、未签约和全人群城乡居民医保参保人员前三年医保数据的统计分析,考虑政策调整、医疗费用自然增长、报销比例提高等因素,确定签约参保人员年度普通门诊人头付费标准,依照“总额控制、按月支付、年终清算、结余留用、超支分担”原则结算,对蚂蚁岛社区卫生服务中心实行按人头包干金额付费。自启动以来,试点区域医疗机构的城乡居民医保普通门诊就诊人次增加10%,均次医保费用下降6.4%,医保基金支出增幅趋于合理。

二、拓宽监管“视角”,医保智能平台更加精细

一是智能监管贯穿“全过程”。自2014年上线医保智能监管平台以来,我市积极推进医保智能审核系统建设,通过对日常就医行为和就医结算数据进行自动筛查和分析,把监管触角从事后向事前、事中前移,建立了“事前提醒、事中控制、事后审核”一体化的监管平台,实现了从人工抽查到系统自动筛查、从粗放稽核到精细核查的转变,审核效率和准确度同比原审核办法提速5倍以上。截至目前,通过智能审核共扣除违规不合理费用1497.08万元,人工审核扣除违规不合理费用348.65万元。

二是审核规则不断细化完善。根据日常监管中发现的新疑点、新难点,不断调整和完善与药品目录、诊疗目录、物价目录等相关规则和知识点,结合材料目录信息库、产品说明书、用法用量、禁忌事项等要素,实现审核规则和知识点的动态化管理,不断提高医保智能监管的精准度。同时,推进中药饮片分类管理,调整完善医保智能审核系统相关规则和知识点,充实完善基础数据,加强分析运用,不断完善中药饮片窗口零星报销,实行明细录入报销模式,进一步规范中医诊疗行为。截至目前,系统已上线30个大规则,包含了3678个知识点。

三是医保医师实现动态管理。发挥签约医生守门人制度在医保中的积极作用,不断完善医保医师制度,建立健全医保医师库,将定点医疗机构中具有执业医师资格医师纳入医保医师库协议化管理,实现动态跟踪,并按规定程序处理医保医师违规行为,进一步规范医疗服务行为,提升医疗服务水平。全市4636名医保医师纳入医保医师库,通过医保医师协议管理,共查处违规医生27名,涉及违规费用近18万元,已全部追回。

三、做优“人防”文章,保障基金安全更加有力

一是开展专项检查活动。根据智能审核情况,及时开展专项医疗稽查,查处违规问题,护牢老百姓看病的“钱袋子”。今年5月,在全市49家民营诊所、门诊部开展专项大检查活动,着重检查辅助性用药不合理、不合规医疗行为频繁、“大处方”等过度医疗现象,加大违法违规行为的检查处罚力度,规范民营医疗机构医疗服务行为。目前,已对有违规现象的45家医疗机构发放整改通知书,要求限期整改到位,并将按照规定扣除违规费用,重新调整其总额控费基数。

二是引进“第三方”审计。在医保基金监管中首次引用“第三方”概念,由舟山方舟会计师事务所组建专项审计组,联合医疗专家审核工作,对人均医保费用同比增幅出现异常的普西医院等三家医院的医保基金支出情况进行专项审计,找到问题的根源并督促整改落实工作,处理了普西医院“院中院”科室外包的问题,追回医保基金33.21万元。

三是加大日常监督力度。以检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、督查中药饮片使用情况、复查大额报销票据、排查门诊医疗费较高人员、核查重复享受医保待遇等为重点,坚持开展定点医疗机构日常监管工作。同时,加强社会保险内部稽核监管,规范社保经办内控制度建设,加大执行检查力度。2014年以来,全面深入查处医保违规欺诈行为,共核查医疗待遇享受24.32万人次,实地核查定点医疗机构450家次,共查处违规207人次、违规医疗机构165家,查处并追回违规、违法医保费用508万元。

 


信息来源:市社保局
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