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关于征求《舟山市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)》修改意见的通知

发布日期:2017-11-16 访问次数: 字号:[ ]


根据我市行政规范性文件制定管理的相关规定,现将《舟山市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)》予以公布,征求公众意见。如有修改意见或建议,请于2017年121日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市社会保险事业管理局

联系电话(传真):2032294

 

舟山市人力资源和社会保障局

2017年11月16日

 

舟山市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)

(征求意见稿)

 

第一章  总 则

第一条  为探索和完善基本医疗保险(以下简称医保)付费方式改革,充分发挥医保基金使用绩效,积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,提高医疗质量管理,促进医疗资源利用标准化,有效控制医疗费用增长,减轻参保人员个人负担,根据《浙江省医疗保险按病种付费工作方案》(浙人社发〔2017〕号)精神和我市实际情况,制定本管理办法。

第二条  按病种付费是指对一些病程相对单一且需住院(含门诊血透、腹透,下同)治疗的病种,在患者确诊入院后,根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈(好转)出院的整个医疗过程,确定一个统一的住院医疗费用定额标准,由医保基金和参保人员分别付费的方式。

第二章  实施范围

第三条  试点病种

(一)市社会保险经办机构(以下简称经办机构)拟定全市实行按病种付费的病种和治疗方式。以疾病诊断和治愈(好转)标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费病种。

(二)按照“先易后难、逐步推进”的原则,先根据省要求遴选118个病种和治疗方式(含日间手术病种),今后根据实际情况逐步增加实施病种,并积极探索总额预算管理下的住院按疾病诊断相关分组付费改革。

第四条  试点医疗机构

全市先选择二级及以上医疗机构开展按病种付费试点,逐步推广到其他符合条件的医疗机构。试点医疗机构开展诊疗服务的病种和治疗方式与本办法相符的,均应按本办法规定实行按病种付费管理。

第三章  医疗费用定额标准

第五条  医疗费用定额标准确定原则

(一)市经办机构根据我市医疗消费状况,结合部分疾病的临床治疗特点,按照疾病诊疗路径相对类似,临床操作相对规范的原则,进行医疗费用合理性审核后,确定各病种和治疗方式的医疗费用定额标准,原则上不超过省定标准,并适时予以合理调整。开展日间手术的病种定额标准另行确定。

(二)各病种和治疗方式的医疗费用定额标准确定后,全市职工和城乡居民基本医疗保险在各级医疗机构均实行同一定额标准。

(三)按病种付费医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。

第六条  经办机构应及时将按病种付费病种和治疗方式、医疗费用定额标准和定额调整标准向社会公布(附件一)。

第四章  单病种费用结算

第七条 参保人员在试点医疗机构发生的按病种付费医疗费用,由医保基金和参保人员分别支付。医保基金支付部分,由试点医疗机构向经办机构结算,参保人员支付政策规定的个人支付部分。

第八条 按病种付费结算采用定额和限额付费相结合方式。

(一)参保人员按实际发生医疗费用结算个人支付金额,并根据相应医保待遇政策计算个人负担的费用(包含个人自费、自理、自付等)。

(二)医保基金按定额标准结算医保支付金额,计算办法为定额标准-参保人员个人负担费用。

(三)医疗机构各病种实际发生的医疗费用在定额标准75%以下的,该病种按实际发生的医疗费用结算个人和医保基金支付金额。

第九条  参保人员患有两种按病种付费病种需同时住院治疗时,第二种疾病(按出院诊断次序确定)的医疗费用定额标准按相应病种定额标准的60%计算。

第十条  按病种付费的病种若出现一般并发症,或伴有心脑血管、内分泌等系统一般常见疾病但不需要同时住院治疗的,治疗一般并发症或常见疾病的医疗费用包括在定额标准范围内。

第十一条  按病种付费发生的医疗费用不纳入该医疗机构总额预算管理范围,发生的住院人次和医疗费用等数据,计入该医疗机构均次医疗费用等医保年度考核统计。

参保人员按病种付费发生的医保基金支付费用,列入本人医保年度基金累计支付统计。

第十二条  以下情况不列入(或可退出)单病种付费管理:

(一)参保人员因病情需要转科或转院治疗,并符合转科或转院标准的。

(二)参保人员患单病种付费病种的同时,伴有其他严重疾病并需住院治疗的。

(三)参保人员患有三种及以上单病种付费病种需同时住院治疗的。

(四)参保人员在治疗中出现严重并发症导致医疗费用明显超过定额标准的(医疗事故按本办法第十三条有关规定处理)。

第五章  医疗服务管理

第十三条  实行按病种付费的试点医疗机构要严格执行卫计部门制定的疾病诊疗常规及相关要求,制定本单位按病种付费相关管理规定,规范医疗服务行为,确保治疗效果。如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,相关责任和医疗费用由试点医疗机构自行承担。

第十四条  试点医疗机构要建立按病种付费公示制度。将实行按病种付费的有关政策、病种和治疗方式、医疗费用定额标准和实施结果,在医疗机构显著位置进行公示,引导患者合理就医。

第十五条  试点医疗机构有权拒绝与本次住院疾病无关的检查和治疗。参保人员住院前,不得将手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费。参保人员住院后,不得采用让患者外购药品和材料等方式分解收费,不得将未达出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出院;除优质优价病房超过医保基金支付范围的床位费、按规定列入“除外内容”的植入性材料(单列,非物价规定的除外内容)可向患者另外单独收费外,不得让病人以自费方式支付其他医疗费用。上述情况如经发现并查实,该次住院发生的费用医保基金不予支付,并根据情况予以相应处理。

第十六条  为做好按病种付费诊疗信息实时上传工作,试点医疗机构应在规定时间内及时做好按病种付费系统接口等相关工作,并如实、准确录入疾病入出院诊断和手术项目名称,上传的疾病入出院诊断和手术项目名称的中文名称应与ICD-10编码相一致,防止因信息上传错误造成医保结算出错。

如试点医疗机构不如实上传相关信息或上传的信息不符合有关规定,将应该纳入的病种未进入按病种付费管理,或将不该纳入的病种进入按病种付费管理的,该次住院发生的费用医保基金不予支付。

第十七条 参保人员按病种付费结算出院后,二周内又因相同疾病(或相同疾病并发症、继发症)再次住院,本次住院发生的全部医疗费用由上次住院治疗的试点医疗机构承担。

第十八条  经办机构对试点医疗机构实行动态管理,对发现有严重违规行为的,予以取消按病种付费试点资格、暂停或终止医保服务协议等处理,并向社会公布。  

第六章  就医管理

第十九条  参保人员以按病种付费住院的,试点医疗机构应及时向病人告知按病种付费相关规定。

第二十条  试点医疗机构应将患按病种付费病种并符合管理规定的所有参保人员纳入按病种付费服务范围,不得无故剔除。如有无故剔除的,经核实后医保基金不予支付。

第二十一条  试点医疗机构应加强按病种付费的管理和培训,建立按病种付费的准入和退出机制。

(一)参保人员以按病种付费方式住院的,试点医疗机构一般应在病人办理住院手续后三天内确认并上传经办机构,严禁出院当天确认。

(二)参保人员以按病种付费方式住院后,试点医疗机构根据本办法第十二条规定发现该病人不符合按病种付费管理的,审核后该病人可退出按病种付费改按普通病种结算管理。退出时应由经治科室填写《舟山市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表》(附件二),报试点医疗机构相关科室审批同意,同时传市或县(区)经办机构备案,经办机构予以定期审核。

(三)试点医疗机构在一个医保年度内,退出单病种付费管理的病例数量,不得超过按病种付费收入院人数的5%。退出病例数超过规定的,其超过部分发生的医疗费用仍按病种付费定额标准支付(包括医保基金和参保人员支付金额,病人多支付的金额由经办机构向实施单位扣付)。退出病例以结算时间的先后进行排序,扣付时取排序列后的病例。按病种付费退出时,未按规定的治疗方式进行治疗的,该病人不计入退出例数统计,并不按病种付费结算。

(三)参保人员以按病种付费方式住院后,试点医疗机构根据本办法第十二条规定,确定该病人应退出按病种付费改按普通病种结算管理,而病人无故不愿退出的,其出院时按普通病种结算。

第二十二条  纠纷处置

参保人员以按病种付费方式住院发生的医疗、收费等各类纠纷,由试点医疗机构按有关规定处置。

第七章  附则

第二十二条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。原《舟山市人力资源和社会保障局舟山市卫生和计划生育局舟山市财政局关于印发舟山市基本医疗保险单病种付费管理暂行办法的通知》(舟人社发〔2014〕273号)废止。

 

附件一:舟山市基本医疗保险按病种付费目录

附件二:舟山市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表



附件一 :       

舟山市基本医疗保险按病种付费目录

序号

病种名称

病种编码

手术名称

项目编码

医保支付价格

1

慢性硬膜下血肿

I62.003

慢性硬膜下血肿钻孔术

f33020101300


2

混合性白内障(单眼)

H26.801

白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术

f33040601000


3

混合性白内障(单眼)

H26.801

白内障超声乳化摘除+人工晶体植入(微切口)

f33040601001


4

混合性白内障(双眼)

H26.801

白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术

f33040601000


5

混合性白内障(双眼)

H26.801

白内障超声乳化摘除+人工晶体植入(微切口)

f33040601001


6

孔源性视网膜脱离

H33.001

视网膜脱离修复术

f33040700400


7

孔源性视网膜脱离

H33.001

复杂视网膜脱离修复术

f33040700500


8

甲状腺恶性肿瘤

C73.x00

甲状腺癌根治术(单侧)

f33030001100


9

甲状腺恶性肿瘤

C73.x00

甲状腺癌根治术(双侧)

f33030001101


10

甲状腺恶性肿瘤

C73.x00

甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术

f33030001300


11

甲状腺恶性肿瘤

C73.x00

甲状腺癌扩大根治术(单侧)

f33030001200


12

甲状腺恶性肿瘤

C73.x00

甲状腺癌扩大根治术(双侧)

f33030001201


13

结节性甲状腺肿

E04.902

甲状腺全切术(单侧)

f33030001000


14

结节性甲状腺肿

E04.902

甲状腺次全切除术(单侧)

f33030000900


15

结节性甲状腺肿

E04.902

甲状腺部分切除术(单侧)

f33030000800


16

结节性甲状腺肿

E04.902

甲状腺全切术(双侧)

f33030001001


17

结节性甲状腺肿

E04.902

甲状腺次全切除术(双侧)

f33030000901


18

结节性甲状腺肿

E04.902

甲状腺部分切除术(双侧)

f33030000801


19

甲状腺良性肿瘤

D34 .x00

甲状腺部分切除术(单侧)

f33030000800


20

甲状腺良性肿瘤

D34 .x00

甲状腺次全切除术(单侧)

f33030000900


21

甲状腺良性肿瘤

D34 .x00

甲状腺部分切除术(双侧)

f33030000801


22

甲状腺良性肿瘤

D34 .x00

甲状腺次全切除术(双侧)

f33030000901


23

甲状腺肿瘤

D44.001

甲状腺腺瘤摘除术(单侧)

f33030000802


24

甲状腺肿瘤

D44.001

甲状腺腺瘤摘除术(双侧)

f33030000803


25

食管恶性肿瘤

C15.900

颈段食管癌切除+结肠代食管术

f33100101200


26

食管恶性肿瘤

C15.900

颈段食管癌切除+颈部皮瓣食管再造术

f33100101300


27

食管恶性肿瘤

C15.900

食管癌根治术

f33100101100


28

食管恶性肿瘤

C15.900

食管癌根治+肠代食管术

f33100101400


29

食管良性肿物

C15.900

食管良性肿物切除术

f33100100400


30

房间隔缺损

Q21.100

房间隔缺损修补术

f33080101700


31

冠状动脉粥样硬化性心脏病

I25.103

经皮冠状动脉支架置入术(STENT)

f32050000300


32

冠状动脉粥样硬化性心脏病

I25.103

经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

f32050000200


33

室性早搏

I49.300

射频消融术

f31070200400


34

阵发性室上性心动过速

I47.102

射频消融术

f31070200400


35

肺恶性肿瘤

C34.900

全肺切除术

f33070200800


36

肺恶性肿瘤

C34.900

肺段切除术(单侧)

f33070200300


37

肺恶性肿瘤

C34.900

肺段切除术(双侧)

f33070200301


38

肺恶性肿瘤

C34.900

肺叶切除术(单侧)

f33070200600


39

肺恶性肿瘤

C34.900

肺叶切除术(双侧)

f33070200601


40

肺恶性肿瘤

C34.900

经胸腔镜肺段切除术(单侧)

f33000000005+f33070200300


41

肺恶性肿瘤

C34.900

经胸腔镜肺段切除术(双侧)

f33000000005+f33070200301


42

肺恶性肿瘤

C34.900

经胸腔肺叶切除术(单侧)

f33000000005+f33070200600


43

肺恶性肿瘤

C34.900

经胸腔肺叶切除术(双侧)

f33070200601+f33070200601


44

胆囊结石

K80.200

胆囊切除术

f33100600200


45

胆囊息肉

K82.802

胆囊切除术

f33100600200


46

胆囊结石

K80.200

胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收

f33100600200+f33000000001


47

胆囊息肉

K82.802

胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收

f33100600200+f33000000001


48

乳腺恶性肿瘤

C50.900

乳腺癌根治术(单侧)

f33160100500


49

乳腺恶性肿瘤

C50.900

乳腺癌根治术(双侧)

f33160100501


50

乳腺恶性肿瘤

C50.900

乳腺癌扩大根治术(单侧)

f33160100600


51

乳腺恶性肿瘤

C50.900

乳腺癌扩大根治术(双侧)

f33160100601


52

乳腺良性肿瘤

D24.x00

乳腺肿物切除术(单侧)

f33160100200


53

乳腺良性肿瘤

D24.x00

乳腺肿物切除术(双侧)

f33160100201


54

股骨颈骨折

S72.000

人工全髋关节置换术

f33150700500


55

股骨颈骨折

S72.000

人工股骨头置换术

f33150700600


56

股骨颈骨折

S72.000

股骨颈骨折闭合复位内固定术

f33150501300


57

胃恶性肿瘤

C16.900

近端胃大部切除术

f33100200300


58

胃恶性肿瘤

C16.900

远端胃大部切除术(BillrothI式)

f33100200400


59

胃恶性肿瘤

C16.900

远端胃大部切除术(BillrothⅡ式)

f33100200401


60

胃恶性肿瘤

C16.900

远端胃大部切除术(胃-空肠Roux-y型吻合)

f33100200402


61

胃恶性肿瘤

C16.900

胃癌根治术

f33100200500


62

胃恶性肿瘤

C16.900

胃癌扩大根治术

f33100200600


63

胃恶性肿瘤

C16.900

胃癌姑息切除术

f33100200700


64

胃恶性肿瘤

C16.900

全胃切除术(食道空肠吻合Roux-y型或袢式)

f33100200800


65

胃恶性肿瘤

C16.900

全胃切除术(食道-十二指肠吻合)

f33100200801


66

急性阑尾炎

K35.900

阑尾切除术

f33100302200


67

急性阑尾炎

K35.900

经腹腔镜阑尾切除术

f33000000001+f33100302200


68

结肠恶性肿瘤

C18.900

结肠癌根治术

f33100302000


69

结肠恶性肿瘤

C18.900

结肠癌扩大根治术

f33100302100


70

结肠恶性肿瘤

C18.900

经腹腔镜结肠癌根治术

f33000000001+f33100302000


71

结肠息肉   

K63.500

经内镜结肠治疗

f31090300900


72

卵巢良性肿瘤

D27.x00

卵巢囊肿(赘生物)剔除术(单侧)

f33130100200


73

卵巢良性肿瘤

D27.x00

卵巢囊肿(赘生物)剔除术(双侧)

f33130100201


74

卵巢良性肿瘤

D27.x00

卵巢切除术(单侧)

f33130100500


75

卵巢良性肿瘤

D27.x00

卵巢切除术(双侧)

f33130100501


76

卵巢良性肿瘤

D27.x00

经腹腔镜卵巢囊肿(赘生物)剔除术(单侧)

f33000000001+f33130100200


77

卵巢良性肿瘤

D27.x00

经腹腔镜卵巢切除术(单侧)

f33000000001+f33130100500


78

肾恶性肿瘤

C64.x00

根治性肾切除术

f33110101000


79

肾恶性肿瘤

C64.x00

经腹腔镜根治性肾切除术

f33000000001+f33110101000


80

肾结石

N20.000

经内镜碎石取石术

f31100002600


81

肾结石

N20.000

经内镜碎石取石术(使用钬激光加收)

f31100002600+f31100002601


82

肾结石

N20.000

经皮肾盂镜取石术

f31100001900


83

前列腺增生

N40.x00

经尿道前列腺电切术

f33120100600


84

前列腺增生

N40.x00

经尿道前列腺汽化术

f33120100601


85

前列腺增生

N40.x00

经尿道前列腺激光术

f33120100602


86

前列腺恶性肿瘤

C61.x00

经尿道前列腺电切术

f33120100600


87

前列腺恶性肿瘤

C61.x00

经尿道前列腺激光术

f33120100602


88

前列腺恶性肿瘤

C61.x00

经尿道前列腺汽化术

f33120100601


89

膀胱肿瘤

D41.401

膀胱部分切除术

f33110300300


90

膀胱肿瘤

D41.401

经膀胱镜膀胱电切术

f33110302500


91

膀胱肿瘤

D41.401

经腹腔镜膀胱部分切除术

f33000000001+f33110300300


92

下肢静脉曲张

I83.900

大隐静脉高位结扎+剥脱术(单侧)

f33080406200


93

下肢静脉曲张

I83.900

大隐静脉高位结扎+剥脱术(双侧)

f33080406201


94

下肢静脉曲张

I83.900

大隐静脉闭合术

f33080407000


95

下肢静脉曲张

I83.900

小隐静脉曲张结扎+剥脱术(单侧)

f33080406202


96

下肢静脉曲张

I83.900

小隐静脉曲张结扎+剥脱术(双侧)

f33080406203


97

子宫平滑肌瘤

D25.900

腹式全子宫切除术

f33130301400


98

子宫平滑肌瘤

D25.900

阴式全子宫切除术

f33130301300


99

子宫平滑肌瘤

D25.900

子宫次全切除术

f33130301200


100

子宫平滑肌瘤

D25.900

经腹阴道联合子宫切除术

f33130301800


101

子宫平滑肌瘤

D25.900

经宫腔镜子宫肌瘤切除术

f33130600800


102

子宫平滑肌瘤

D25.900

经腹腔镜腹式全子宫切除术

f33000000001+f33130301400


103

子宫平滑肌瘤

D25.900

经腹腔镜子宫次全切除术

f33000000001+f33130301200


104

子宫平滑肌瘤

D25.900

腹腔镜联合阴式全子宫切除术

f33000000001+f33130301300


105

宫颈恶性肿瘤

C53.900

广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术

f33130301700


106

宫颈恶性肿瘤

C53.900

经腹腔镜广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结清除术

f33000000001+f33130301700


107

宫颈上皮内肿瘤

N87.901

宫颈锥形切除术

f33130300400


108

腹股沟疝

K40.900

腹股沟疝修补术

f33100800100


109

腹股沟疝

K40.900

充填式无张力疝修补术

f33100800300


110

单胎顺产

O80.900

单胎顺产接生

f33140000200


111

选择性剖宫分娩

O82.000

剖宫产术

f33140001200


112

末期肾疾病

N18.051

血液透析

f31100000600


113

末期肾疾病

N18.051

腹膜透析/腹膜透析(手工)

f31100000200/f31100000203


114

声带息肉

J38.102

经支撑喉镜声带肿物切除术

f33070102500


115

输尿管结石

N20.100

输尿管切开取石术

f33110200700


116

输尿管结石

N20.100

经内镜碎石取石术

f31100002600


117

输尿管结石

N20.100

经内镜碎石取石术/一次性多腔道内窥镜导管(软管)

f31100002600


118

输尿管结石

N20.100

经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术

f31100002700/f31100002800


 

附件二:

舟山市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表

 

定点医疗机构名称:                         医保类别:

患者姓名


身份证号码


住院科室


住院号


单病种名称


治疗方式


 申请退出理由:

 

 申请医生签名:                                      

 科主任签名:                       申请日期:    

 医院相关科室审核意见:

 

(盖章)

 

 负责人签名:                       审核日期:

 社会保险经办机构审查意见:

 

 负责人签名:                        审查日期:

 


信息来源:政策法规处
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